ACS และหัวใจล้มเหลว: ประเมิน พยาบาล และยาที่ต้องเฝ้าระวัง

โรคหัวใจขาดเลือดและภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นหัวข้อหลักของวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ ข้อสอบมักให้สถานการณ์ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกหรือหอบเหนื่อย แล้วถามว่าพยาบาลควรทำอะไรก่อน ควรเฝ้าระวังอะไร และยาตัวไหนต้องตรวจอะไรก่อนให้ บทความนี้สรุปทั้ง Acute Coronary Syndrome (ACS) และ Heart Failure (HF) ในมุมที่ใช้ตอบข้อสอบได้ทันที

Acute Coronary Syndrome: แยกชนิดและประเมินให้เร็ว

ACS เกิดจากคราบไขมันในหลอดเลือดหัวใจแตกและมีลิ่มเลือดอุดตัน แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

• Unstable angina เจ็บหน้าอกขณะพักหรือรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ troponin ไม่สูง
• NSTEMI กล้ามเนื้อหัวใจตาย troponin สูง แต่คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่มี ST ยกขึ้น อาจพบ ST กดต่ำหรือ T wave หัวกลับ
• STEMI มี ST ยกขึ้นอย่างน้อย 2 lead ที่ต่อเนื่องกัน หลอดเลือดมักอุดตันทั้งหมด ต้องเปิดหลอดเลือดเร็วที่สุด

อาการและการประเมิน

อาการเด่นคือเจ็บแน่นหน้าอกเหมือนมีของหนักทับ ร้าวไปแขนซ้าย คอ หรือกราม นานกว่า 20 นาที พักแล้วไม่หาย ร่วมกับเหงื่อแตก ใจสั่น คลื่นไส้ หายใจไม่อิ่ม ผู้สูงอายุ ผู้หญิง และผู้ป่วยเบาหวานอาจมีอาการไม่ชัดเจน เช่น เหนื่อยง่ายหรือจุกแน่นลิ้นปี่ ซึ่งทำให้วินิจฉัยช้า

• ทำ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 lead ภายใน 10 นาที หลังผู้ป่วยมาถึง
• เจาะเลือดตรวจ cardiac troponin และตรวจซ้ำตามแนวทาง
• เป้าหมายเวลาเปิดหลอดเลือดใน STEMI: ยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30 นาที (door-to-needle) หรือการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนภายใน 90 นาที (door-to-balloon)

การพยาบาลผู้ป่วย ACS

การดูแลระยะเฉียบพลัน

• ให้นอนพักบนเตียง ลดการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ จัดท่าศีรษะสูง
• ให้ออกซิเจนเมื่อค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่าประมาณร้อยละ 90 แนวทางปัจจุบัน ไม่แนะนำให้ออกซิเจนทุกรายถ้าค่าปกติ
• ติด cardiac monitor ตลอด เพราะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะ ventricular fibrillation เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในช่วงแรก เตรียมเครื่องกระตุกหัวใจไว้ใกล้ตัว
• ประเมินความปวดด้วย pain score ซ้ำ ๆ และบันทึกการตอบสนองต่อยา
• เปิดเส้นเลือด เตรียมผู้ป่วยสำหรับยาละลายลิ่มเลือดหรือการสวนหัวใจตามแผนการรักษา

ยาที่ใช้บ่อยและสิ่งที่พยาบาลต้องเฝ้าระวัง

• Aspirin ให้เคี้ยวทันทีถ้าไม่มีข้อห้าม เช่น แพ้ยาหรือเลือดออกในทางเดินอาหาร
• Nitrate ใต้ลิ้น (เช่น isosorbide dinitrate หรือ nitroglycerin) ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาทีตามแผนการรักษา วัดความดันก่อนให้ทุกครั้ง ห้ามให้ ถ้าความดันซิสโตลิกต่ำกว่า 90 มม.ปรอท สงสัย right ventricular infarction (มักมากับ inferior wall MI) หรือได้รับยากลุ่ม PDE5 inhibitor เช่น sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง (tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง) อาการข้างเคียงที่พบบ่อยคือปวดศีรษะและความดันต่ำ
• ยาต้านเกล็ดเลือดชนิดที่สอง เช่น clopidogrel และ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น heparin หรือ enoxaparin เฝ้าระวังเลือดออก ตรวจ aPTT เมื่อใช้ unfractionated heparin ยาต้านฤทธิ์ heparin คือ protamine sulfate
• Morphine ใช้เมื่อปวดไม่ตอบสนองต่อ nitrate เฝ้าระวังการกดการหายใจและความดันต่ำ
• Beta-blocker ลดการทำงานของหัวใจ งดหรือรายงานแพทย์ถ้าชีพจรช้า ความดันต่ำ มีอาการหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หรือหลอดลมหดเกร็ง
• ยาละลายลิ่มเลือด เช่น streptokinase เฝ้าระวังเลือดออกโดยเฉพาะในสมอง ความดันต่ำ อาการแพ้ และหัวใจเต้นผิดจังหวะหลังหลอดเลือดเปิด (reperfusion arrhythmia) ซึ่งเป็นสัญญาณหนึ่งว่าหลอดเลือดเปิดได้

ระยะฟื้นฟู

ป้องกันการเบ่งถ่าย (Valsalva maneuver) ด้วยยาระบาย กินอาหารที่มีกากใย ค่อย ๆ เพิ่มกิจกรรมตามโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (cardiac rehabilitation) สอนการใช้ยาอมใต้ลิ้นเมื่อเจ็บหน้าอก ถ้าอมแล้วไม่ดีขึ้นต้องเรียก 1669 ทันที และควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น บุหรี่ ความดัน เบาหวาน ไขมัน

ภาวะหัวใจล้มเหลว: ซีกซ้ายกับซีกขวา

การจำแนกความรุนแรงตามอาการที่ใช้บ่อยคือ NYHA functional class I–IV class I ไม่มีอาการขณะทำกิจกรรมปกติ class IV มีอาการแม้ขณะพัก

การพยาบาลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว

• จัดท่า Fowler's หรือ high Fowler's ในภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลันให้นั่งห้อยขาข้างเตียงเพื่อลดเลือดไหลกลับสู่หัวใจ ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
• ชั่งน้ำหนักทุกวัน เวลาเดียวกัน เครื่องเดียวกัน เสื้อผ้าใกล้เคียงกัน เป็นตัวบ่งชี้ภาวะน้ำเกินที่ดีที่สุด สอนผู้ป่วยให้รายงานเมื่อน้ำหนักเพิ่มเร็ว (แนวทางที่ใช้บ่อยคือเกินประมาณ 1 กิโลกรัมใน 1 วัน หรือ 2 กิโลกรัมใน 1 สัปดาห์)
• บันทึกน้ำเข้าออก จำกัดเกลือโซเดียม และจำกัดน้ำตามแผนการรักษาในรายที่มีอาการรุนแรงหรือโซเดียมในเลือดต่ำ
• จัดกิจกรรมสลับพัก ป้องกันแผลกดทับในผู้ป่วยที่บวม

ยาในภาวะหัวใจล้มเหลวที่ต้องเฝ้าระวัง

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) ผู้ป่วย inferior wall MI ความดันต่ำ ปอดใส JVD โป่ง ให้นึกถึง right ventricular infarction ต้อง หลีกเลี่ยง nitrate และแพทย์มักให้สารน้ำ ไม่ใช่ยาขับปัสสาวะ 2) ผู้ป่วยได้ digoxin ร่วมกับ furosemide แล้วมีคลื่นไส้และตามัว ให้คิดถึง พิษ digoxin จากโพแทสเซียมต่ำ 3) ตัวบ่งชี้ภาวะน้ำเกินที่ดีที่สุดคือ น้ำหนักตัวรายวัน ไม่ใช่การดูขาบวมอย่างเดียว 4) ออกซิเจนไม่ใช่ยาที่ต้องให้ผู้ป่วย ACS ทุกราย

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• เจ็บหน้าอกสงสัย ACS: ECG 12 lead ภายใน 10 นาที ตรวจ troponin
• STEMI: door-to-needle 30 นาที door-to-balloon 90 นาที
• Nitrate ห้ามเมื่อ SBP ต่ำกว่า 90, RV infarction หรือได้ PDE5 inhibitor
• Left HF = ปอด (orthopnea, crackles) Right HF = ร่างกาย (JVD, บวม, ตับโต)
• ชั่งน้ำหนักทุกวันเวลาเดิม เครื่องเดิม
• Digoxin: จับชีพจร apex 1 นาที ระวังโพแทสเซียมต่ำ