ไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อนำโดยแมลงที่เป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทยเกือบทุกปี จึงเป็นหัวข้อที่เชื่อมทั้งการรักษาโรคเบื้องต้น การให้คำแนะนำครอบครัว และการควบคุมโรคในชุมชน ข้อสอบมักถามว่าผู้ป่วยอยู่ระยะใด อาการใดต้องส่งต่อ และให้คำนวณตัวชี้วัดทางระบาดวิทยา บทความนี้สรุปทั้งสองส่วนให้ทบทวนได้ในรอบเดียว
ไข้เลือดออก: เชื้อ พาหะ และการดำเนินโรค
ไข้เลือดออกเกิดจาก ไวรัสเดงกี (dengue virus) ซึ่งมี 4 ซีโรไทป์ นำโดย ยุงลาย (Aedes aegypti) ที่กัดในเวลากลางวันและวางไข่ในน้ำนิ่งที่ค่อนข้างใส เช่น โอ่งน้ำ จานรองขาตู้ ยางรถยนต์เก่า แจกัน การติดเชื้อครั้งที่สองด้วยซีโรไทป์ต่างจากเดิมเพิ่มความเสี่ยงต่อโรครุนแรง พยาธิสภาพสำคัญคือ การรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือด (plasma leakage) ร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ
3 ระยะของโรค
| ระยะ | ลักษณะสำคัญ | สิ่งที่พยาบาลเน้น |
|---|---|---|
| ระยะไข้ (febrile phase) ประมาณ 2–7 วัน | ไข้สูงลอยเฉียบพลัน หน้าแดง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน อาจมีจุดเลือดออก tourniquet test ให้ผลบวก ตับโตกดเจ็บ | เช็ดตัวลดไข้ ให้ paracetamol ตามขนาด ดื่มน้ำหรือสารละลายเกลือแร่ (ORS) บ่อย ๆ ห้ามให้ aspirin หรือยากลุ่ม NSAIDs |
| ระยะวิกฤต (critical/leakage phase) ประมาณ 24–48 ชั่วโมง | เกิดช่วง ไข้เริ่มลด พลาสมารั่ว ฮีมาโตคริตสูงขึ้น เกล็ดเลือดลดลงเร็ว อาจมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือช่องท้อง และ ช็อก | เฝ้าระวังสัญญาณชีพ ความดันชีพจร (pulse pressure) ปัสสาวะ ระดับความรู้สึกตัว ฮีมาโตคริตเป็นระยะ ให้สารน้ำตามแผนการรักษา |
| ระยะฟื้นตัว (convalescent phase) | อยากอาหาร ปัสสาวะมากขึ้น ชีพจรอาจช้า มีผื่นแดงที่มีวงขาวตรงกลาง (convalescent rash) คันตามมือเท้า | ระวัง ภาวะน้ำเกิน จากการได้สารน้ำต่อเนื่อง เช่น หอบ บวม เสียงปอดผิดปกติ |
การทำ tourniquet test คือพันผ้าวัดความดันที่ต้นแขน บีบค้างไว้ที่ระดับกึ่งกลางระหว่างความดันซิสโตลิกและไดแอสโตลิกประมาณ 5 นาที ผลบวกเมื่อพบจุดเลือดออกตั้งแต่ 10 จุดต่อตารางนิ้ว ผลบวกช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยแต่ผลลบไม่ได้ตัดโรคออก
อาการเตือน (warning signs) และการส่งต่อ
หลักสำคัญคือ ไข้ลดไม่ได้แปลว่าหาย ช่วงไข้ลงคือช่วงที่อันตรายที่สุด ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลต้องรีบพามาโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการต่อไปนี้
- ไข้ลงแต่อาการแย่ลง ซึม อ่อนเพลียมาก หรือกระสับกระส่าย
- ปวดท้องมาก หรือกดเจ็บบริเวณชายโครงขวา
- อาเจียนตลอดเวลา ดื่มน้ำหรือกินอาหารไม่ได้
- มีเลือดออก เช่น เลือดกำเดา เลือดออกตามไรฟัน อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือดหรือสีดำ ประจำเดือนมากผิดปกติ
- มือเท้าเย็น ตัวเย็นชื้น ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะนาน
- ผลตรวจพบฮีมาโตคริตสูงขึ้นพร้อมกับเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
อาการแสดงของภาวะช็อกที่ต้องจำคือ ชีพจรเร็วเบา ความดันชีพจรแคบ (ความดันซิสโตลิกลบไดแอสโตลิกไม่เกิน 20 มม.ปรอท) ปลายมือเท้าเย็น capillary refill นาน กระสับกระส่าย ซึ่งอาจเกิดก่อนความดันโลหิตตก โดยเฉพาะในเด็ก
การควบคุมไข้เลือดออกในชุมชน
ยังไม่มียารักษาเฉพาะ การควบคุมโรคจึงเน้นที่ การกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย และการป้องกันไม่ให้ยุงกัด ซึ่งต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของชุมชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน โรงเรียน และวัด
- ทางกายภาพ ปิดฝาภาชนะเก็บน้ำ เปลี่ยนน้ำในแจกันและภาชนะเล็กทุกสัปดาห์ ขัดล้างไข่ยุงที่ติดผนังภาชนะ คว่ำหรือทำลายภาชนะที่ไม่ใช้ เก็บขยะรอบบ้าน
- ทางชีวภาพ ปล่อยปลากินลูกน้ำในภาชนะขนาดใหญ่
- ทางเคมี ใส่ทรายกำจัดลูกน้ำ (temephos) ในภาชนะที่ปิดหรือเปลี่ยนน้ำไม่ได้ และพ่นสารเคมีกำจัดยุงตัวเต็มวัยรอบบ้านผู้ป่วยเมื่อมีการระบาด
- ป้องกันยุงกัด นอนในมุ้งแม้ในเวลากลางวัน ใช้สารทากันยุง สวมเสื้อแขนยาว โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ยังมีไข้ เพื่อไม่ให้ยุงนำเชื้อไปสู่ผู้อื่น
ดัชนีลูกน้ำยุงลาย
| ดัชนี | วิธีคำนวณ |
|---|---|
| House Index (HI) | จำนวนบ้านที่พบลูกน้ำ ÷ จำนวนบ้านที่สำรวจ × 100 |
| Container Index (CI) | จำนวนภาชนะที่พบลูกน้ำ ÷ จำนวนภาชนะที่สำรวจ × 100 |
| Breteau Index (BI) | จำนวนภาชนะที่พบลูกน้ำ ÷ จำนวนบ้านที่สำรวจ × 100 |
ค่ายิ่งต่ำยิ่งดี และในสถานที่ที่มีคนรวมกลุ่มกันมาก เช่น โรงเรียน โรงพยาบาล และศาสนสถาน ควรตั้งเป้าให้ไม่พบลูกน้ำเลย ส่วนเกณฑ์ตัวเลขของชุมชนให้ยึดตามที่กรมควบคุมโรคกำหนด
หลักระบาดวิทยาและการสอบสวนโรคเบื้องต้น
ระบาดวิทยาศึกษาการกระจายของโรคตาม บุคคล เวลา สถานที่ และปัจจัยกำหนด โดยมองโรคผ่าน สามเหลี่ยมระบาดวิทยา คือ สิ่งที่ทำให้เกิดโรค (agent) คน (host) และสิ่งแวดล้อม (environment) สำหรับไข้เลือดออก agent คือไวรัสเดงกี host คือคนที่ยังไม่มีภูมิคุ้มกัน และ environment รวมถึงยุงลายและแหล่งน้ำขัง
ตัวชี้วัดที่ต้องแยกให้ออก
| ตัวชี้วัด | ตัวตั้ง | ตัวหาร | ใช้เมื่อ |
|---|---|---|---|
| อุบัติการณ์ (incidence rate) | จำนวนผู้ป่วย รายใหม่ ในช่วงเวลาที่กำหนด | ประชากรที่เสี่ยงในช่วงเวลานั้น (มักใช้ประชากรกลางปี) | วัดความเสี่ยงการเกิดโรค มักคูณ 100,000 |
| อัตราป่วย (attack rate) | ผู้ป่วยรายใหม่ในช่วงการระบาด | ประชากรที่เสี่ยงเมื่อเริ่มการระบาด | อุบัติการณ์ในช่วงเวลาสั้น ๆ ระหว่างการระบาด มักคูณ 100 |
| ความชุก (prevalence) | ผู้ป่วย ทั้งหมด ทั้งเก่าและใหม่ ที่มีอยู่ ณ เวลาที่กำหนด | ประชากรทั้งหมด ณ เวลานั้น | บอกภาระโรค เหมาะกับโรคเรื้อรัง |
| อัตราป่วยตาย (case fatality rate) | ผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคนั้น | ผู้ป่วยด้วยโรคนั้นทั้งหมด | บอกความรุนแรงของโรค คูณ 100 |
ตัวอย่าง หมู่บ้านมีประชากร 2,000 คน ในเดือนเดียวมีผู้ป่วยไข้เลือดออกรายใหม่ 20 ราย เสียชีวิต 1 ราย อัตราป่วยเท่ากับ 20 ÷ 2,000 × 100 = 1 ต่อประชากร 100 คน และอัตราป่วยตายเท่ากับ 1 ÷ 20 × 100 = ร้อยละ 5 ความสัมพันธ์ที่ควรรู้คือ ความชุกขึ้นกับอุบัติการณ์และระยะเวลาที่เป็นโรค โรคเรื้อรังที่รักษาให้อยู่ได้นานขึ้นแต่ไม่หายขาดจะทำให้ความชุกเพิ่มแม้อุบัติการณ์คงที่
ขั้นตอนการสอบสวนการระบาด
- เตรียมทีมและอุปกรณ์
- ยืนยันการวินิจฉัย
- ยืนยันว่ามีการระบาดจริง โดยเทียบจำนวนผู้ป่วยกับค่าที่คาดไว้ในช่วงเดียวกัน
- กำหนดนิยามผู้ป่วย (case definition) ตามบุคคล เวลา สถานที่ และอาการ
- ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมและเก็บข้อมูล
- วิเคราะห์ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา เช่น ทำเส้นโค้งการระบาด (epidemic curve) และแผนที่จุดผู้ป่วย
- ตั้งสมมติฐานและทดสอบด้วยการศึกษาเชิงวิเคราะห์
- ดำเนินการควบคุมและป้องกันโรค ซึ่ง เริ่มได้ทันทีโดยไม่ต้องรอผลการสอบสวนครบทุกขั้น
- สื่อสารและเขียนรายงาน
จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ
1) เด็กไข้เลือดออกวันที่ 4 ไข้ลงแล้ว มารดาดีใจว่าหาย คำตอบที่ถูกคือ ช่วงไข้ลงเป็นระยะวิกฤต ต้องเฝ้าระวังอาการเตือน 2) ห้ามให้ aspirin, ibuprofen หรือฉีดยาเข้ากล้ามในผู้ป่วยสงสัยไข้เลือดออก 3) ความดันโลหิตยังปกติไม่ได้แปลว่าไม่ช็อก ให้ดูความดันชีพจรแคบและชีพจรเร็วเบา 4) ความชุกนับทั้งผู้ป่วยเก่าและใหม่ อุบัติการณ์นับเฉพาะรายใหม่ 5) อัตราป่วยตายใช้ผู้ป่วยเป็นตัวหาร ไม่ใช่ประชากรทั้งหมด
สรุปก่อนเข้าห้องสอบ
- ไข้เลือดออกมี 3 ระยะ: ไข้ → วิกฤตช่วงไข้ลด (พลาสมารั่ว ช็อก) → ฟื้นตัว (ระวังน้ำเกิน)
- ลดไข้ด้วยเช็ดตัวและ paracetamol ห้าม aspirin และ NSAIDs
- อาการเตือน: ซึม ปวดท้อง อาเจียนตลอด เลือดออก มือเท้าเย็น ปัสสาวะน้อย รีบส่งโรงพยาบาล
- ช็อกระยะแรก: ชีพจรเร็วเบา pulse pressure ไม่เกิน 20 มม.ปรอท
- ควบคุมยุงลาย: กำจัดแหล่งน้ำขังทุกสัปดาห์ และรู้วิธีคิด HI CI BI
- อุบัติการณ์ = รายใหม่ ความชุก = ทั้งหมด อัตราป่วยใช้ในการระบาด อัตราป่วยตายใช้ผู้ป่วยเป็นตัวหาร
อ่านหลักการให้เข้าใจ แล้วจำ keyword ที่เชื่อมการประเมิน red flag และการพยาบาลที่ต้องทำก่อนเข้าด้วยกัน
สร้าง mnemonic สั้น ๆ ของตัวเอง แล้วทดสอบด้วยโจทย์ทันทีเพื่อให้จำได้นานขึ้น
พร้อมเช็กความเข้าใจ?
ไปทำ Practice Mode แล้วกลับมาทบทวนเฉพาะจุดที่ตอบผิด
ฝึกข้อสอบเรื่องนี้
