วิชาการพยาบาลอนามัยชุมชนและการรักษาโรคเบื้องต้นวัดความสามารถของพยาบาลในการดูแลคนนอกโรงพยาบาล ตั้งแต่การเยี่ยมบ้าน การป้องกันโรค ไปจนถึงการคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่เป็นปัญหาหลักของประเทศ บทความนี้สรุปเครื่องมือ INHOMESSS ระดับการป้องกันโรคตามแนวคิดของ Leavell และ Clark และหลักการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ใช้ในชุมชน
การเยี่ยมบ้าน: ขั้นตอนและการจัดลำดับ
3 ระยะของการเยี่ยมบ้าน
- ระยะก่อนเยี่ยม ทบทวนข้อมูลจากแฟ้มครอบครัวหรือใบส่งต่อ กำหนดวัตถุประสงค์ นัดหมายครอบครัว เตรียมกระเป๋าเยี่ยมบ้าน และวางแผนเส้นทาง
- ระยะเยี่ยม สร้างสัมพันธภาพ แจ้งวัตถุประสงค์ ประเมินผู้ป่วยและครอบครัว ให้การพยาบาลและความรู้ วางแผนร่วมกับครอบครัว และนัดหมายครั้งต่อไป
- ระยะหลังเยี่ยม บันทึกข้อมูล ประเมินผล ประสานส่งต่อหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง และปรับแผนการเยี่ยมครั้งถัดไป
การจัดลำดับการเยี่ยมในวันเดียวกัน
หลักคือ เยี่ยมรายที่ เร่งด่วนหรือมีปัญหารุนแรงก่อน และในวันเดียวกันให้เยี่ยม กลุ่มที่ภูมิต้านทานต่ำและไม่ติดเชื้อก่อน เช่น ทารกแรกเกิด มารดาหลังคลอด ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แล้วจึงเยี่ยม ผู้ป่วยโรคติดต่อเป็นรายสุดท้าย เพื่อป้องกันการนำเชื้อจากบ้านหนึ่งไปสู่อีกบ้านหนึ่ง
การใช้กระเป๋าเยี่ยมบ้าน (bag technique)
- วางกระเป๋าบนพื้นที่สะอาด สูงจากพื้น หรือรองด้วยกระดาษ ไม่วางบนเตียงผู้ป่วย
- ล้างมือก่อนหยิบอุปกรณ์ออกจากกระเป๋า และล้างมืออีกครั้งหลังให้การพยาบาลก่อนเก็บของ
- แยกของสะอาดกับของใช้แล้ว อุปกรณ์ที่ใช้แล้วต้องทำความสะอาดก่อนเก็บเข้ากระเป๋า
INHOMESSS: เครื่องมือประเมินในการเยี่ยมบ้าน
| ตัวอักษร | ความหมาย | ตัวอย่างสิ่งที่ประเมิน |
|---|---|---|
| I | Immobility | ความสามารถในการเคลื่อนไหวและการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น ประเมินด้วย Barthel ADL |
| N | Nutrition | ภาวะโภชนาการ พฤติกรรมการกิน น้ำหนัก การกลืน |
| H | Home environment | สภาพบ้าน ความสะอาด การระบายอากาศ ห้องน้ำ ความเป็นอยู่ |
| O | Other people | สมาชิกครอบครัว ผู้ดูแลหลัก ความสัมพันธ์ และเพื่อนบ้าน |
| M | Medications | ยาที่ใช้จริง วิธีใช้ การเก็บรักษา ยาสมุนไพรหรืออาหารเสริม |
| E | Examination | การตรวจร่างกาย สัญญาณชีพ และการตรวจที่เกี่ยวข้องกับโรค |
| S | Safety | ความปลอดภัยในบ้าน ความเสี่ยงต่อการหกล้ม อุบัติเหตุ |
| S | Spiritual health | ความเชื่อ ศาสนา ที่พึ่งทางใจ ความหมายของชีวิต |
| S | Services | การเข้าถึงบริการสุขภาพ สิทธิการรักษา และแหล่งสนับสนุนในชุมชน |
INHOMESSS ใช้มากในการดูแลผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง และผู้ป่วยระยะท้ายในชุมชน เพราะครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม สิ่งแวดล้อม และจิตวิญญาณ ซึ่งเป็นการดูแลแบบองค์รวม
ระดับการป้องกันโรค
Leavell และ Clark อธิบายการป้องกันตามระยะการดำเนินของโรค (natural history of disease) แบ่งเป็น 3 ระดับ
| ระดับ | เป้าหมาย | ตัวอย่าง |
|---|---|---|
| ปฐมภูมิ (primary) | ป้องกันไม่ให้เกิดโรค ในคนที่ยังไม่ป่วย ประกอบด้วยการส่งเสริมสุขภาพ (health promotion) และการป้องกันเฉพาะโรค (specific protection) | ให้สุขศึกษาเรื่องอาหารและการออกกำลังกาย ฉีดวัคซีน ใส่หมวกกันน็อก ใช้ถุงยางอนามัย เติมไอโอดีนในเกลือ |
| ทุติยภูมิ (secondary) | ค้นหาโรคตั้งแต่ระยะแรกและรักษาทันที (early diagnosis and prompt treatment) | คัดกรองมะเร็งปากมดลูก ตรวจเต้านม วัดความดันโลหิต ตรวจน้ำตาลในเลือด ค้นหาผู้ป่วยวัณโรค |
| ตติยภูมิ (tertiary) | ลดความพิการและภาวะแทรกซ้อน ฟื้นฟูสภาพให้กลับมาใช้ชีวิตได้มากที่สุด | กายภาพบำบัดหลังโรคหลอดเลือดสมอง ดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวานเพื่อป้องกันการตัดขา ฟื้นฟูหัวใจหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย |
หมายเหตุ: แนวคิดดั้งเดิมแบ่งเป็น 5 ขั้น ได้แก่ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันเฉพาะโรค การวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรก การจำกัดความพิการ (disability limitation) และการฟื้นฟูสภาพ ตำราบางเล่มจัดการจำกัดความพิการไว้ในระดับทุติยภูมิ บางเล่มจัดไว้ในระดับตติยภูมิ เวลาตอบข้อสอบให้ดูบริบทของโจทย์ว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ป่วยแล้วและเน้นป้องกันความพิการหรือฟื้นฟูหรือไม่
การคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน
ความดันโลหิตสูง
- วิธีวัดให้ถูกต้อง ให้นั่งพักอย่างน้อย 5 นาที งดบุหรี่ กาแฟ และการออกกำลังกายก่อนวัดอย่างน้อย 30 นาที นั่งหลังพิง เท้าวางราบ แขนวางระดับหัวใจ เลือกขนาดผ้าพันแขนให้เหมาะ วัด 2 ครั้งห่างกัน 1–2 นาทีแล้วหาค่าเฉลี่ย
- เกณฑ์ที่ใช้บ่อย ความดันที่สถานพยาบาลตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอทขึ้นไปจากการวัดซ้ำหลายครั้ง ถือว่าเป็นความดันโลหิตสูง ถ้าวัดที่บ้านใช้เกณฑ์ต่ำกว่า คือประมาณ 135/85 มม.ปรอท
- ค่าที่สูงเพียงครั้งเดียวยังวินิจฉัยไม่ได้ ต้องนัดวัดซ้ำ ยกเว้นความดันสูงมากหรือมีอาการอันตราย เช่น ปวดศีรษะรุนแรง เจ็บหน้าอก แขนขาอ่อนแรง ต้องส่งต่อทันที
เบาหวาน
- การคัดกรองเบื้องต้นในชุมชนมักใช้การเจาะน้ำตาลปลายนิ้วหลังงดอาหาร 8 ชั่วโมง ผู้ที่ผลผิดปกติต้องส่งตรวจยืนยันด้วยเลือดจากหลอดเลือดดำ
- เกณฑ์วินิจฉัย ระดับน้ำตาลในพลาสมาขณะอดอาหารตั้งแต่ 126 มก./ดล. หรือ HbA1c ตั้งแต่ร้อยละ 6.5 หรือน้ำตาลหลังดื่มกลูโคส 2 ชั่วโมงตั้งแต่ 200 มก./ดล. หรือน้ำตาลเวลาใดก็ได้ตั้งแต่ 200 มก./ดล. ร่วมกับอาการของเบาหวาน เช่น ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ น้ำหนักลด
- ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร 100–125 มก./ดล. ถือเป็นกลุ่มเสี่ยง (impaired fasting glucose) ต้องปรับพฤติกรรมและติดตามเป็นระยะ
การแบ่งกลุ่มเพื่อดูแลต่อเนื่อง
ระบบบริการปฐมภูมิของไทยนิยมใช้ ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี แบ่งประชาชนเป็นกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วยที่ควบคุมได้ จนถึงกลุ่มป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน เพื่อกำหนดความถี่ในการติดตามและการส่งต่อ กลุ่มปกติเน้นการป้องกันระดับปฐมภูมิ กลุ่มเสี่ยงเน้นการปรับพฤติกรรมด้วยหลัก 3อ. 2ส. (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา) และกลุ่มป่วยเน้นการควบคุมโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ
1) การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) เป็นการป้องกัน ระดับทุติยภูมิ ส่วนการฉีดวัคซีน HPV เป็น ระดับปฐมภูมิ 2) การสอนผู้ป่วยเบาหวานดูแลเท้าเพื่อป้องกันแผลและการตัดขา เป็นการป้องกัน ระดับตติยภูมิ เพราะผู้ป่วยเป็นโรคแล้ว 3) วันเดียวกันมีทั้งทารกแรกเกิดและผู้ป่วยวัณโรค ให้เยี่ยม ทารกก่อน และวัณโรคเป็นรายสุดท้าย 4) วัดความดันได้สูงครั้งเดียวในชุมชน ยังไม่ควรบอกว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ต้องวัดซ้ำตามเกณฑ์
สรุปก่อนเข้าห้องสอบ
- เยี่ยมบ้าน 3 ระยะ: ก่อนเยี่ยม ระหว่างเยี่ยม หลังเยี่ยม
- ลำดับเยี่ยม: รายเร่งด่วนก่อน กลุ่มภูมิต้านทานต่ำก่อน โรคติดต่อเป็นรายสุดท้าย
- INHOMESSS = Immobility, Nutrition, Home, Other people, Medications, Examination, Safety, Spiritual, Services
- ปฐมภูมิ = ยังไม่ป่วย ทุติยภูมิ = คัดกรองและรักษาเร็ว ตติยภูมิ = ป้องกันความพิการและฟื้นฟู
- ความดันสูง: ตั้งแต่ 140/90 มม.ปรอทจากการวัดซ้ำ วัดให้ถูกวิธี
- เบาหวาน: FPG ตั้งแต่ 126 มก./ดล. หรือ HbA1c ตั้งแต่ 6.5%
อ่านหลักการให้เข้าใจ แล้วจำ keyword ที่เชื่อมการประเมิน red flag และการพยาบาลที่ต้องทำก่อนเข้าด้วยกัน
สร้าง mnemonic สั้น ๆ ของตัวเอง แล้วทดสอบด้วยโจทย์ทันทีเพื่อให้จำได้นานขึ้น
พร้อมเช็กความเข้าใจ?
ไปทำ Practice Mode แล้วกลับมาทบทวนเฉพาะจุดที่ตอบผิด
ฝึกข้อสอบเรื่องนี้
