ครรภ์เป็นพิษ Eclampsia HELLP และการพยาบาลผู้ได้รับ MgSO4

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์เป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารก และเป็นหัวข้อที่ออกสอบในวิชาการผดุงครรภ์แทบทุกครั้ง เพราะต้องใช้ทั้งความรู้เรื่องการจำแนกโรค การประเมินอาการรุนแรง และการพยาบาลผู้ที่ได้รับ แมกนีเซียมซัลเฟต (MgSO4) ซึ่งเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง บทความนี้สรุปการแยกชนิดของภาวะความดันสูง อาการที่ต้องรายงาน และหลักการเฝ้าระวังพิษของยาแบบที่ใช้ตอบข้อสอบได้ทันที

การจำแนกภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

เกณฑ์ความดันโลหิตสูงคือ ความดันซิสโตลิกตั้งแต่ 140 mmHg หรือไดแอสโตลิกตั้งแต่ 90 mmHg วัดอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันตามเกณฑ์ของแนวปฏิบัติ สิ่งที่ใช้แยกชนิดคือ อายุครรภ์ที่เริ่มพบความดันสูง และ มีโปรตีนในปัสสาวะหรืออาการแสดงของอวัยวะถูกทำลายหรือไม่

พยาธิสภาพที่ควรเข้าใจ

Pre-eclampsia เกิดจากความผิดปกติของการฝังตัวของรก ทำให้หลอดเลือดแดงในมดลูกไม่ขยายตัวตามปกติ เลือดไปเลี้ยงรกลดลง เกิดการทำลายเยื่อบุหลอดเลือดทั่วร่างกาย ผลคือ หลอดเลือดหดตัว (vasospasm) และ สารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือด จึงอธิบายได้ว่าทำไมผู้ป่วยบวม แต่ปริมาตรเลือดในหลอดเลือดกลับลดลง และทำไมอวัยวะหลายระบบได้รับผลกระทบพร้อมกัน ได้แก่ สมอง ไต ตับ เกล็ดเลือด ปอด และรก

อาการแสดงของภาวะรุนแรง (Severe features) และ HELLP

ข้อสอบมักให้ข้อมูลผู้ป่วยมาแล้วถามว่าพยาบาลต้องรายงานแพทย์ทันทีหรือไม่ ให้มองหาอาการต่อไปนี้

• ความดันสูงมาก ซิสโตลิกตั้งแต่ 160 mmHg หรือไดแอสโตลิกตั้งแต่ 110 mmHg
• อาการทางสมอง ปวดศีรษะรุนแรงที่ไม่หายด้วยยาแก้ปวด ตาพร่ามัว เห็นแสงวูบวาบ
• อาการทางตับ ปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา (epigastric/RUQ pain) ค่าเอนไซม์ตับสูง
• ไตทำงานลดลง ปัสสาวะออกน้อย ค่าครีอะตินินสูงขึ้น
• ปอดบวมน้ำ หายใจลำบาก ฟังได้เสียง crepitation
• เกล็ดเลือดต่ำ ต่ำกว่า 100,000 /mm³
• ทารกในครรภ์ เจริญเติบโตช้า น้ำคร่ำน้อย (แนวทาง ACOG ไม่นับเป็น severe feature แล้ว แต่ยังเป็นสิ่งที่ต้องรายงานและเฝ้าระวังใกล้ชิด)

อาการนำก่อนชัก (imminent eclampsia) ที่ต้องจำให้ขึ้นใจคือ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่ และ reflex ไวเกิน (hyperreflexia) หรือมี clonus

HELLP syndrome

เป็นภาวะรุนแรงของ pre-eclampsia ประกอบด้วย H = Hemolysis (เม็ดเลือดแดงแตก LDH สูง), EL = Elevated Liver enzymes (AST/ALT สูง) และ LP = Low Platelets ผู้ป่วยบางรายความดันสูงไม่มากหรือไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ แต่มาด้วยปวดจุกใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้ อาเจียน คล้ายโรคกระเพาะ พยาบาลจึงไม่ควรมองข้ามอาการนี้ในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 3 ภาวะนี้เสี่ยงต่อ DIC ตับแตก และรกลอกตัวก่อนกำหนด

การพยาบาลผู้ป่วย Pre-eclampsia และ Eclampsia

ขณะรอคลอดหรือรอการรักษา

• จัดให้อยู่ในห้องที่สงบ แสงไม่จ้า ลดสิ่งกระตุ้น เพราะเสียงและแสงอาจกระตุ้นการชัก
• นอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปมดลูกและรก
• วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ ฟังเสียงหัวใจทารก ประเมิน reflex และอาการนำก่อนชักอย่างสม่ำเสมอ
• บันทึกสารน้ำเข้าออก โดยมากใส่สายสวนปัสสาวะค้างเพื่อติดตามปริมาณปัสสาวะรายชั่วโมง
• จำกัดสารน้ำตามแผนการรักษา เพราะผู้ป่วยเสี่ยงต่อปอดบวมน้ำ
• เตรียมอุปกรณ์ข้างเตียง ได้แก่ ออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ อุปกรณ์ช่วยหายใจ และ 10% calcium gluconate
• ให้ยาลดความดันตามแผนการรักษา เช่น hydralazine, labetalol หรือ nifedipine ชนิดรับประทาน โดยลดความดันลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ไม่ให้ต่ำลงเร็วเกินไป เพราะจะลดเลือดไปเลี้ยงรก

เมื่อผู้ป่วยชัก

1. อยู่กับผู้ป่วย ขอความช่วยเหลือ และบันทึกเวลาและลักษณะการชัก
2. จัดท่านอนตะแคง เพื่อป้องกันการสำลักและไม่ให้มดลูกกดทับหลอดเลือดใหญ่
3. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ ให้ออกซิเจน
4. ไม่งัดปากหรือใส่สิ่งของเข้าไปในปากขณะชัก ไม่ผูกมัดตัวผู้ป่วย ยกไม้กั้นเตียงขึ้น
5. ให้ MgSO4 ตามแผนการรักษา และติดตามเสียงหัวใจทารกหลังชัก
6. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด สำลัก ปอดบวมน้ำ

การรักษาที่หายขาดของ pre-eclampsia คือ การให้ทารกและรกคลอด แต่ยังต้องเฝ้าระวังต่อหลังคลอด เพราะการชักเกิดหลังคลอดได้ โดยเฉพาะในช่วงแรกหลังคลอด

การพยาบาลผู้ได้รับ MgSO4

MgSO4 เป็น ยาหลักในการป้องกันและรักษาการชัก ใน pre-eclampsia รุนแรงและ eclampsia ไม่ใช่ยาลดความดัน ยาออกฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางและลดการส่งสัญญาณที่รอยต่อประสาทกล้ามเนื้อ ยาขับออกทางไตเกือบทั้งหมด ผู้ที่ปัสสาวะออกน้อยจึงเกิดพิษได้ง่าย

วิธีให้ยา

แผนการให้ยาแตกต่างกันตามแนวปฏิบัติของแต่ละโรงพยาบาล หลักทั่วไปคือ ให้ ขนาดเริ่มต้น (loading dose) ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ แล้วตามด้วย ขนาดคงระดับ (maintenance dose) ทางหลอดเลือดดำด้วยเครื่องควบคุมการหยด หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อเป็นระยะตามสูตรที่ใช้ และมักให้ต่อเนื่องประมาณ 24 ชั่วโมงหลังคลอดหรือหลังชักครั้งสุดท้าย ให้ยาทางหลอดเลือดดำต้องใช้ infusion pump เสมอ และตรวจสอบความเข้มข้นของยาซ้ำ เนื่องจากเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง

เกณฑ์ที่ต้องประเมินก่อนให้ยาและระหว่างให้ยา

ลำดับอาการพิษเมื่อระดับยาสูงขึ้น ให้จำว่า reflex หายก่อน แล้วจึงกดการหายใจ และสุดท้ายหัวใจหยุดเต้น นี่คือเหตุผลที่การเคาะ patellar reflex เป็นการเฝ้าระวังที่ง่ายและสำคัญที่สุดข้างเตียง หากผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลังจนเคาะเข่าไม่ได้ อาจใช้ reflex ที่แขน เช่น biceps reflex แทน

เมื่อสงสัยภาวะพิษจาก MgSO4

1. หยุดให้ยาทันที
2. ประเมินทางเดินหายใจและการหายใจ ให้ออกซิเจน ช่วยหายใจถ้าจำเป็น
3. รายงานแพทย์ เจาะเลือดตรวจระดับแมกนีเซียมตามแผนการรักษา
4. เตรียมให้ยาต้านพิษคือ 10% calcium gluconate ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ตามแผนการรักษา

ผลต่อทารก

MgSO4 ผ่านรกได้ ทารกที่คลอดจากมารดาที่ได้รับยาอาจมีกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกและหายใจช้า จึงควรแจ้งทีมกุมารแพทย์และเตรียมการกู้ชีพทารกแรกเกิดไว้ล่วงหน้า

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) MgSO4 ให้เพื่อ ป้องกันการชัก ไม่ใช่เพื่อลดความดันโลหิต 2) ผู้ป่วยได้ MgSO4 แล้ว patellar reflex หายไป สิ่งที่ทำก่อนคือ หยุดยา ไม่ใช่เพิ่มอัตราหยดหรือรอดูต่อ 3) ยาต้านพิษคือ calcium gluconate ไม่ใช่ naloxone 4) ผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษที่ตกเลือดหลังคลอด ห้ามใช้ methylergonovine 5) ปวดจุกลิ้นปี่ในไตรมาสที่ 3 อย่าตีความว่าเป็นแค่โรคกระเพาะ ต้องนึกถึง HELLP หรือ pre-eclampsia รุนแรง 6) ขณะชักห้ามงัดปาก ให้จัดท่านอนตะแคงและดูแลทางเดินหายใจ

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• ความดันสูงก่อน 20 สัปดาห์ คือ chronic HT ส่วนหลัง 20 สัปดาห์ แยกเป็น gestational HT หรือ pre-eclampsia
• Pre-eclampsia = ความดันสูง + โปรตีนในปัสสาวะ หรืออาการแสดงของอวัยวะถูกทำลาย
• Eclampsia คือมีการชัก, HELLP คือ เม็ดเลือดแดงแตก เอนไซม์ตับสูง เกล็ดเลือดต่ำ
• อาการนำก่อนชัก: ปวดศีรษะ ตาพร่า จุกลิ้นปี่ reflex ไวเกิน
• ก่อนให้ MgSO4 ทุกครั้ง: reflex มี การหายใจไม่ช้าเกินเกณฑ์ ปัสสาวะออกเพียงพอ
• พิษ: reflex หาย → กดการหายใจ → หัวใจหยุดเต้น ยาต้านพิษคือ 10% calcium gluconate
• การรักษาที่หายขาดคือการคลอด แต่ยังชักได้หลังคลอด ต้องเฝ้าระวังต่อ