ภาวะขาดน้ำในเด็ก ORS พัฒนาการ และวัคซีนตามวัยที่ออกสอบบ่อย

โรคอุจจาระร่วงเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เด็กเล็กเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และภาวะขาดน้ำเป็นสิ่งที่ทำให้เด็กเสียชีวิตได้หากประเมินช้า ในขณะเดียวกันพยาบาลเด็กต้องเฝ้าระวังพัฒนาการและให้วัคซีนตามวัยในทุกครั้งที่พบเด็ก บทความนี้รวมสามเรื่องที่ออกสอบบ่อยในวิชาการพยาบาลเด็กและวัยรุ่นไว้ในที่เดียว

การประเมินระดับภาวะขาดน้ำ

เด็กเล็กมีสัดส่วนน้ำในร่างกายมาก อัตราการเผาผลาญสูง และไตยังเข้มข้นปัสสาวะได้ไม่ดี จึงขาดน้ำได้เร็วกว่าผู้ใหญ่ การประเมินตามแนวทางขององค์การอนามัยโลก (WHO) และ IMCI ใช้อาการแสดงทางคลินิกแบ่งเป็น 3 ระดับ

ตำราบางเล่มแบ่งตามร้อยละของน้ำหนักที่ลดลง ในทารกถือว่าขาดน้ำเล็กน้อยเมื่อน้อยกว่าร้อยละ 5 ปานกลางร้อยละ 5–10 และรุนแรงมากกว่าร้อยละ 10 อาการอื่นที่ช่วยประเมิน ได้แก่ กระหม่อมหน้ายุบ ปากและลิ้นแห้ง ไม่มีน้ำตาเวลาร้อง ปัสสาวะออกน้อย capillary refill นานกว่า 2 วินาที ชีพจรเร็วเบา และในรายรุนแรงอาจพบความดันโลหิตต่ำซึ่งเป็นอาการระยะท้าย

แผนการรักษาด้วย ORS และสารน้ำ

Plan A: ไม่มีภาวะขาดน้ำ รักษาที่บ้าน

• ให้ดื่มน้ำมากกว่าปกติ โดยใช้ ORS หลังถ่ายอุจจาระเหลวแต่ละครั้ง เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีประมาณ 50–100 มิลลิลิตร เด็ก 2–10 ปีประมาณ 100–200 มิลลิลิตร เด็กโตดื่มได้ตามต้องการ
• ให้อาหารต่อ ไม่ต้องงดอาหาร เด็กที่กินนมแม่ให้ดูดนมแม่ต่อและบ่อยขึ้น
• ให้ zinc ตามแนวทาง WHO วันละ 10 มิลลิกรัมในเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน และ 20 มิลลิกรัมในเด็กอายุ 6 เดือนขึ้นไป นาน 10–14 วัน
• สอนอาการที่ต้องกลับมาพบแพทย์ทันที เช่น ถ่ายบ่อยมาก อาเจียนทุกครั้งที่ดื่ม ดื่มไม่ได้ ซึม มีไข้สูง หรือถ่ายเป็นมูกเลือด

Plan B: ขาดน้ำบ้าง

ให้ ORS ประมาณ 75 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม ภายใน 4 ชั่วโมง ภายใต้การดูแลของบุคลากร แล้วประเมินซ้ำ ถ้าดีขึ้นเปลี่ยนเป็น Plan A ถ้าแย่ลงเปลี่ยนเป็น Plan C

Plan C: ขาดน้ำรุนแรง

ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เช่น Ringer's lactate หรือ normal saline 100 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม โดยแบ่งให้ 30 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมในช่วงแรก และ 70 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมในช่วงถัดไป ในทารกอายุต่ำกว่า 12 เดือนใช้เวลารวม 6 ชั่วโมง ในเด็กโตใช้เวลารวม 3 ชั่วโมง ประเมินซ้ำบ่อย ๆ และเริ่ม ORS เมื่อเด็กดื่มได้

เทคนิคการให้ ORS ที่พยาบาลต้องสอน

• ผสมตามสัดส่วนที่ระบุบนซองเท่านั้น ไม่ผสมเข้มข้นหรือเจือจางเกินไป ใช้ให้หมดภายใน 24 ชั่วโมง
• ป้อนช้า ๆ ทีละช้อนหรือจิบทีละน้อย ถ้าอาเจียนให้หยุดรอประมาณ 10 นาที แล้วให้ใหม่ช้าลง
• ไม่ใช้น้ำอัดลม เครื่องดื่มเกลือแร่สำหรับนักกีฬา หรือน้ำหวานแทน ORS เพราะมีน้ำตาลสูง ทำให้ถ่ายมากขึ้น
• ไม่แนะนำยาหยุดถ่ายในเด็ก

ระหว่างการรักษา พยาบาลติดตามน้ำหนักตัว จำนวนครั้งและลักษณะอุจจาระ ปริมาณน้ำเข้าออก ปริมาณปัสสาวะ ระดับความรู้สึกตัว และอาการของภาวะสมดุลเกลือแร่ผิดปกติ เช่น ท้องอืดหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากโพแทสเซียมต่ำ

พัฒนาการตามวัยที่ออกสอบบ่อย

ประเทศไทยใช้ คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) ประเมิน 5 ด้าน ได้แก่ การเคลื่อนไหว (GM) กล้ามเนื้อมัดเล็กและสติปัญญา (FM) การเข้าใจภาษา (RL) การใช้ภาษา (EL) และการช่วยเหลือตัวเองและสังคม (PS) ตัวอย่างพัฒนาการสำคัญที่ควรจำมีดังนี้ (อายุเป็นค่าประมาณ เด็กแต่ละคนแตกต่างกันได้)

Primitive reflex ที่ต้องหายไปตามวัย

Moro reflex, rooting reflex และ palmar grasp มักหายไปในช่วงประมาณ 3–6 เดือน ส่วน Babinski sign อาจพบได้ปกติจนถึงประมาณอายุ 1–2 ปี ถ้า reflex เหล่านี้ยังคงอยู่นานเกินวัยหรือไม่มีตั้งแต่แรกเกิด หรือมีไม่สมมาตรสองข้าง ต้องส่งต่อเพื่อประเมินระบบประสาท

วัคซีนพื้นฐานตามวัยของเด็กไทย

ตารางด้านล่างสรุปจากแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุขในภาพรวม ตารางอาจปรับเปลี่ยนเป็นระยะ ควรตรวจสอบฉบับล่าสุดของกรมควบคุมโรคเสมอ

หลักการพยาบาลเมื่อให้วัคซีน

• ซักประวัติการแพ้วัคซีนครั้งก่อน การเจ็บป่วยปัจจุบัน และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง วัคซีนเชื้อเป็น (เช่น BCG, MMR, OPV, เจอีชนิดเชื้อเป็น) ห้ามให้ในผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง
• ไข้ต่ำ ๆ หรือหวัดเล็กน้อยไม่ใช่ข้อห้าม แต่ถ้าไข้สูงหรือป่วยปานกลางถึงรุนแรงควรเลื่อนไปก่อน
• สังเกตอาการหลังฉีดอย่างน้อย 30 นาทีเพื่อเฝ้าระวังการแพ้รุนแรง
• BCG จะเกิดตุ่มและอาจเป็นหนองเล็ก ๆ ในช่วงไม่กี่สัปดาห์หลังฉีด แล้วกลายเป็นแผลเป็น สอนผู้ปกครองว่า ไม่ต้องใส่ยา ไม่บ่ง ไม่ปิดแผล
• ถ้าเด็กมารับวัคซีนช้ากว่ากำหนด ให้ฉีดต่อได้เลยโดยไม่ต้องเริ่มนับครั้งใหม่

จุดที่มักตอบผิดในข้อสอบ

1) เด็กท้องเสียแต่ไม่มีภาวะขาดน้ำ คำแนะนำที่ถูกคือ ให้อาหารและนมแม่ต่อ ร่วมกับ ORS ไม่ใช่ให้งดอาหารหรืองดนม 2) เด็กอาเจียนหลังดื่ม ORS ไม่ได้แปลว่าต้องหยุด ORS ให้พักสั้น ๆ แล้วให้ช้าลง 3) ความดันโลหิตต่ำเป็นอาการระยะท้ายของภาวะขาดน้ำในเด็ก อย่ารอให้ความดันตกจึงจะถือว่ารุนแรง 4) เด็กเลยกำหนดวัคซีน ไม่ต้องเริ่มชุดวัคซีนใหม่ตั้งแต่ต้น

สรุปก่อนเข้าห้องสอบ

• ขาดน้ำ 3 ระดับ ดูจากความรู้สึกตัว ตา การดื่มน้ำ และ skin pinch
• Plan A ให้ ORS หลังถ่ายแต่ละครั้ง ให้อาหารต่อ และให้ zinc
• Plan B ORS 75 มล./กก. ใน 4 ชั่วโมง Plan C สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 100 มล./กก.
• ห้ามใช้น้ำอัดลมหรือเครื่องดื่มเกลือแร่นักกีฬาแทน ORS
• DSPM ประเมิน 5 ด้าน: GM, FM, RL, EL, PS
• วัคซีนเชื้อเป็นห้ามในภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง และสังเกตอาการหลังฉีด 30 นาที